妊産婦 メンタル ヘルス ケア マニュアル （日本産婦人科 医会）
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副題： 産後 ケア への 切れ目のない 支援 に向けて
巻頭 言
医療とケア
医療 / 保健、福祉、行政
母親としての 第一歩を 歩み始める 時期
新たな 家族の 幸せが 始まる 時期
←→児童虐待、妊産婦うつ病、自殺
妊娠中から→産後へ 産科スタッフ 全ての女性が対象
妊娠中→産後→子ども 長期 心理、小児科、精神科
児童心理 児童精神科
３つの質問票
近年 自然災害や 大規模な感染症 →オンライン での 知識と技術の 習得
すべての 家族の ウェルビーイング
祈念
小児科か精神科か
小児精神神経学会
児童青年精神医学会 認定医
子どものこころの専門医、
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目次
妊産婦 メンタル ヘルス の足跡
妊産婦 メンタル ヘルスの 重要性 と 基礎知識
妊産婦の心理
妊産婦メンタルヘルスの現状
妊産婦が 置かれている 現状
妊産婦の精神障害
妊産婦の自殺
児童虐待
DV
特定妊婦
母子の関係性
ボンディング 母子の情緒的絆 の形成とその障害
子どもの 育ちの プロセスと よくみられる 育児不安
新生児行動評価 と 新生児行動観察
ペリネイタル ロス 周産期における喪失
院内子ども虐待対応チーム
妊産婦 メンタル ヘルス を 支える 仕組み
多職種 協働 連携チームの必要性
妊産婦に対する支援の枠組み
事業から
関係機関
産婦人科医の役割
助産師・看護師の役割
保健師（行政）の役割
MSW/PSWの役割
精神科医の役割
心理職の役割
小児科医の役割
産後ケア事業と産後ケアセンター
個人情報の取り扱い
MCMC研修会
研修会が目指すもの
スクリーニングの時期と評価法
入門編
基礎編
応用編
多職種 連携 の 実際
東京都 城南 地区
千葉県 柏市
資料集
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周産期メンタルヘルス→イギリス →エジンバラ EPDS
日本 九州大学 産婦人科 精神科 ２０００年
厚生労働 科学研究費 研究→班
立ち上げ 研究会→学会 に昇格
５％ 産後３か月以内 大うつ病性 エピソード 発生
支援 推進調査研究事業
刷新
深甚なる謝意を表します 厚く御礼申し上げます
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妊産婦の心理
多くの女性は 思春期から始まる生理的変化 子どもを 授かり 育てる 心の基盤 を養っていく
年齢制限
期待と不安
喪失体験
アイデンティティ 妊娠前 妊娠中 出産後
出産時に妊婦は 自分と子ども 双方の命がかかった 重大な仕事であることを 本能的に感じる
主体的に出産してという体験 大きな自信 達成感←→早産 喪失体験 自責感 自信喪失
産後は生活スタイルが一変 予測不能な育児が24時間休みなく続く
子どものニーズを見逃すまいと 過覚醒状態が持続し 母親の疲労は 蓄積するが
それでもなお子どもを全面的に 保護しなければならない という本能が育児へと 駆り立てる
自分を子どもと同一化させて 育児に没頭し それにより子どもの万能感を育んでいる
まだ言葉を話せない子どもとの関係を築くことは
自分の母親としての能力とむきあうことでもあり
自己肯定感が揺らぎやすい 「建設的な 傷つきやすさ」何気ない一言 第三者からの評価
思うようにならない現実の育児に直面＝泣きやまない 母乳 ミルクを飲んでくれない
子どもから拒絶されているように感じる
周囲からの 温かなかな承認と支援
母親としてのアイデンティティ確立
やがて視野は広がり 「完璧な育児などない ほどほどに 妥当な 自分らしい育児を するしかない 」ときづいていくことができるようになる
育児通して 自らの 幼少期の養育体験を 想起する 「過去の 再活性化」
不適切な 養育 トラウマ 繰り返してしまう恐怖 苦痛→周りの支援
ソーシャルサポートの欠如が顕在化させる
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男女雇用機会 均等法 1985年
僕らの時代
女性 大学進学率 就業率→女性のライフスタイル大きく変化 今50％
妊娠・出産・育児
考え方とライフスタイルの多様性
核家族化→育児直撃
平均初婚年齢＋１≒第一子出生 ＋２→第２子→＋１第３子 １－２－１
「 結婚して4、５年で3人 」
ライフコース
非婚 就業継続 コース
DINKS コース
両立 コース 台形
再就職 コース M字カーブ
専業主婦 コース
妊娠・出産・育児
身体的・心理的・社会的 負担
ばぁちゃん登場→お母さん働ける
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EPDS 9点 9は苦
産後うつ病 15％ 50％は妊娠中から
産褥精神病は１０００人に1人レベル
「 望まない妊娠 」→中立的、客観的→予期せぬ妊娠
計画していない妊娠
妊産婦死亡
2008年 都立墨東病院事件 妊産婦たらい回し
（2004年 福島県立大野病院事件）
産科医療 崩壊と再生
→一新 妊産婦救急搬送システム 整備 ２０００ー２０１０ J-CIMELS 2015
母体救命対応型総合周産期センター＝「 スーパー総合周産期センター 」
６施設
都立墨東病院
昭和大学病院
日赤医療センター
日大板橋
杏林大学
多摩総合医療センター
危機的状況→無条件で 必ず 受け入れ
妊産婦の死亡 東京 産後1年まで 10年で60人 メンタル系
周産期こえると 直接産科的死亡＜自殺 悪性腫瘍
35歳以上 初産 無職
4か月まで 9か月
個々の妊婦に対する 地道な努力の展開
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DV 子どもへの暴言 面前DV（面前での配偶者間暴力）
心理的虐待 ＞ ネグレクト ＞身体的虐待
妊娠の届け出 母子手帳未発行
妊娠届→母子手帳→妊婦検診
出生後 児に対しても 乳幼児健診 予防接種 と続く
関係機関からの連絡の拒否
子どもを守る地域ネットワーク 要保護児童 対策 地域 協議会
虐待は出産前から 早期把握 早期支援 特定妊婦
成長途上の子どもが虐待を受ける
→自己調整能力の獲得が困難 行動 感情 注意 睡眠
感情調整や対人関係のあり方の困難
→
思春期以降の心理社会的問題
虐待→脳 聴覚野 視覚野 前頭前野 肥大と萎縮
脱抑制型 対人交流障害→見知らぬ大人にも警戒心なく近づき、過剰になれなれしい
世代間連鎖 30％ 70％は大丈夫
脳の可塑性 親子相互作用 双方の脳機能の改善
メンタルヘルス⇔虐待 DV ≒ネグレクト
メンタルヘルスーDVーネグレクト連関
については 相手からの相談を待つのではなく 積極的≒こっちから介入アプローチ
介入 支援
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DV 男性→女性 暴力
身体的
精神的
性的
経済的
DV防止法 2001年
暴力ー保護
女性に対する人権侵害
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母子の関係性
ボンディング 情緒 的 絆 1年間
愛おしさ 守りたい 親密さ
ボンディング形成の過程で生じる 心理的困難
育児感情
赤ちゃんへの気持ち質問票
疝痛 コリック
情動 調律 チューニング
無様式 知覚
辛い未消化の経験
赤ちゃん部屋のお化け
人見知り ５，６ヶ月 8月 後追い しがみつき
安全基地ー探索行動 世界が広がっていく Bowlby
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新生児行動 評価 → 新生児行動 観察
NABS NBOえぬぼ
ハーバード大学小児科 ブラゼルトン
新生児行動評価 生後2か月まで 神経行動 の評価
自律神経系 運動系 状態系 相互作用系
新生児の適応行動
刺激への慣れ ヒトやモノへの反応 人への抱かれ方 泣いたときのなだめられ方 原始反射
約20分で 最良の行動反応 を評価
新生児行動 観察 生後３ヶ月まで 親子関係 支援の 介入ツール
20分
親子の間の良好な絆を促進することを目的とする
トレーニングサイト
早産 低出生
気づいていても否定的に解釈
→親の解釈の修正 傷つきの回復
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周産期には多くの喪失 の可能性 機会 患者 心理 がある
ロス→喪失→亡くす 体験 →自殺リスク！！ 産科退院後→連携 切れ目のないケア
英国 産前産後メンタルヘルスガイドライン→ SANDS ガイドライン
現在の妊娠だけでなく 女性が抱える精神的負担や悩み
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院内 子ども虐待 対応 チーム
医療機関においては 虐待を疑うような 事例に出会うことがある
日本 子ども 虐待 医学会 マニュアル CPT（Child Protection Team)マニュアル
多職種チーム 病院としての責任 院外連携
不適切な 養育の リスク →妊娠 産科 という 始まりの時点で
早期に察知できる立場にある
産科＋小児科 カンファレンス →蘇生と虐待と先天疾患
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多職種 協働 連携 チーム
医療者 アプローチ 評価→多職種 支援者
心の負担と なる 社会的要因が関連していることが多い を 減じてあげる
⇒妊娠や育児に向かい合える
メンタルヘルス↓ ほど ⇒
患者の訴えとニーズ 症状を訴えることはあっても 支援を自ら求めない 傾向がある
メンタルヘルス→機能障害
継続的な研修会多職種スタッフのスキルアップと連携の維持
定期的に協議し 共有する
重要なことは役割分担と連携の方法を明確にすること
研修会⇒フローチャートの作成
人間の連携には
→いろいろな明確化 みえる化⇒単純化が必要
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母子保健
子育て支援
母子保健法
児童福祉法⇒子育て支援 事業
子ども子育て支援法→利用者支援事業 子育て世代 包括支援センター⇒こども家庭センター（保健師 ネウボラセンター） こども家庭庁
ネウボラセンター 整備 情報の一元化≒ワンストップ⇒個別ニーズ 情報提供 相談支援⇒必要なサービズ 支援プラン 円滑に利用 適切な支援
と事後のフォローアップ
ファミリー・サポート・センター事業は、
子どもの送迎や預かりなど
、子育ての「援助を受けたい人（依頼会員）」と「援助を行いたい人（提供会員）」が会員となり、地域で相互援助活動（有償）を行う事業です。
この事業は働く人々の仕事と子育てまたは介護の両立を支援する目的から、労働省（当時）が構想し、設立が始まりました。
女性労働協会
6ヶ月からは預けられるとこ増える！！！
母子生活支援施設→シェルター 女子寮
乳児院
児童館
生活保護→助産制度 助産施設かどうか 里親
妊娠の診断→妊娠届＋保健師面談→母子健康手帳＋妊婦検診 助成券
子は ワクチン＋乳幼児健診
乳幼児 健診⇒最低 １歳6ヶ月 3歳
＋
３～4か月健診 ９～１０ヶ月健診
ソーシャル・キャピタル、
社会関係資本とは、社会学、政治学、経済学、経営学などにおいて用いられる概念。
人々の協調行動が活発化することにより社会の効率性を高めることができるという考え方のもとで、
社会の信頼関係、規範、ネットワークといった社会組織の重要性を説く概念である。
人間関係資本、社交資本、市民社会資本とも訳される。
当人になんらかの利益を もたらす形で社会化された人間関係の総体であり、
例えば「人脈」や「コネ」、 「顔の広さ」といったものと捉えることができる
乳児家庭 全戸 訪問 事業
子育ての孤立の防止＋不安感の軽減→ 地域 子育て 支援 拠点 事業
親子の交流 育児相談 情報提供
里親四種類
養育里親
専門里親
養子縁組里親
親族里親
包括支援センター
⇒①子育て世代 包括支援センター
②地域 包括支援センター ≒ 介護
手がかかるってーのは 子育て か 介護
子ー勤労者 子育てー リタイア 高齢者
困難な問題を抱える女性
家庭DV 風俗 ホスト 性の搾取 自死
人身取引被害者
婦人相談所
DV 最近はストーカー
元は売春防止法第34条第1項により、
要保護女子（性行又は環境に照して売春を行うおそれのある女子）の早期発見、転落の未然防止及び保護更生のための業務を行う施設
であったが、その後は婦人保護事業の拡大とともに、女性に関する様々な相談・支援事業を担う施設へと性格を変えていった[
女性相談所」「女性相談センター
専門的な知見と 当事者目線 の両方の視点
実情の把握
全てを対象→ポピュレーション アプローチ
保健所
保健センター
県型 保健所は「行政機関」としての色合いが強く、業務内容は地域により異なるものの、基本的には直接の対人保健サービスはおこないません。
一方保健センターは、住民にとってより身近で利用頻度の高い保健サービスを提供する機関です。
保健所との違いは、保健センターは市区町村レベルでの健康づくりの場であり、対人保健サービスを業務の基本とする点です。
児童相談所 専門的 措置 「権限」 調査 判定 指導→児童の一時保護
女性健康支援センター
→女性の 各ライフステージ
女性のライフステージは医療的 公的
本音と建前
男性のライフステージは 軍隊 ロマン 金 悪
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産婦人科医の役割
→ 「 多職種連携を 支援すること 」
＝定期的に メンタルヘルスを 協議事項に挙げる
＋看護職とともに研修を受ける
看護職 うちわ事 女の世界 は看護職内だけでは解決できない
ケアするべき対象群
①患者家族 ②医師 同僚 上司 ③看護師さんたち ④他 スタッフ
看護職が 患者 妊産婦に 接する時間が長く 寄り添える存在
変化や 関係などを把握しやすい
情報収集 提供
精神疾患 薬
末期まで→新生児 離脱 症候群
量が多い→新生児 筋 弛緩症
→新生児蘇生 観察 小児科医と 情報共有
社会資源 地域行政
医師は責任者としての側面もある
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看護師→専門職 看護職 最も身近で 支えとなる
看護職の強み
家族全体が 新しい環境に 適応していく 過程
看護師の基本
困ったときに 相談できると 認識されること
相手の話をよく聞く 傾聴
①訴えとして表に出す内容 ②本人も意識していない本質的な求め
口をはさむのは差し控える
「 そんな風に感じているのですね 」
一旦 相手の言葉を 受け入れる 場面を作る ことから 傾聴は進んでいく
相手の訴えの現在地点からスタートしなければ 相手の心は動いていかない
それがたとえ悪意や間違いであっても
傾聴 現在地確認→一旦 言葉 繰り返し 受け入れ→仮定共感 そうすると ですね→信頼関係→協力解決策提案
傾聴と受容と共感と承認（受け止めと寄り添い）のプロセス
→提案・相談し することとなった
共に真に生きることを探す
冷静温厚な第三者の存在 VS構造
真の心の内
気持ちに寄り添ったやりとり
全ての 人に （メンタル）ケアは必要である と認識する
ハイリスクだけではない
何かしらの不安や心配は抱えている
看護の実践
スーパー バイズ→ アドバイス 指導 監督
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医師→医療技官
看護師→保健師→行政 保健師は看護師の行政 公務員 病院ではないところで看護知識使って仕事
施索 地域社会全体で
地域 健康課題の改善および予防先行的に活動する
ヘルスプロモーション
人々が自らの健康をコントロールし 改善することが できるようにする プロセス
セルフケア能力
自助
互助 共助 公助
すべてのひとが あらゆるシーン 生活舞台で 健康を享受できる 公正な社会の創造
女性 喜び 妊娠出産体験 徐々に親として成長していく
孤立無援感
子育てを通して見えた 社会の偏見に 悩む親もいる
陰性感情
専門家の適時適切な関与＋地域コミュニティの温かいまなざし
家族の機能 家族の機能不全状態
妊娠届 国が推奨 妊娠11週以下
愛着形成不全
婚姻届 妊娠届 出生届
発達の確認 観察→愛着形成
EPDS
エジンバラ Post natak Depression Scale
エジンバラ 産後 うつ病 自己質問 紙票
表面上は虚勢を張っていても 内実は 打ち砕かれた自尊心
保健・福祉・医療 連携システム
目を合わさず 投げやりな態度
子どもの欲求に対応できないほど疲れ切っている
子どもへの嫌悪を自己開示する親も登場する
躊躇すべきではない
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産後ケア事業と産後ケアセンター
２０１９年 法律 「母子保健法の一部を改正する法律」→産後ケア事業 市区町村の努力義務
産前・産後サポート事業 および 産後ケア事業 ガイドライン！！２０２０年
産後ケア事業→出産後１年以内 心身の不調 や 育児不安
身体的ケア 保健指導
心理的ケア
育児 相談 援助
生活 相談 支援
産後うつ病 予防
母子とその家族 が 健やかな 育児 ができるように
３種類の実施法 ショートステイ（短期入所） デイサービス（通所） アウトリーチ（居宅訪問）
地域におけるニーズ 、社会資源
産後ケアセンター →ショートステイ 産後ケアホテル
世田谷区 日本初
オンライン講座
テーマ 性教育 生活リズム 泣き 災害
日本産後ケア協会が考える産後ケアに重要な3つの要素とは？
→「心身へのケア」「学び」「環境」の３つの要素が重要と考えます。
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通告と個人情報 トラブル
児童虐待→通告 行政機関 児童福祉法に基づく
要保護児童 要支援児童 特定妊婦を 把握したとき
要支援→保護者の養育を 支援
特定妊婦→出産後の養育 について 出産前から 支援が 特に必要 と認められる妊婦
虐待・死亡 家庭環境における ハイリスク要因を 特定できる
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質問票
母→うつ病
子→赤ちゃんへの気持ち
チェックリスト→支援 育児支援
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新しいアイデンティティを築いていく途上にある！
結婚 出産 / 若手 中堅 転職独立 管理者
人を動かす カーネギー と 妊婦・産婦支援
必要なのは共感ではなく 共感的理解である
医療技術
適切なアセスメントがあって介入できるのは身体医学とも同じ
自分や評価は置いておいて
●●で■■してしまった 相手のナラティブを整理する手伝いをする
相手の思考を整理し
相手の感情をおちつけるため
落ち着きながら 支援借りながら 課題の準備を進める
傾聴と共感的理解（ナラティブを書き留める）
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英語
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