産婦人科マニュアル　（河内　健二）

器質性月経困難症　に対する　適正なホルモン療法　等　にかかる　研修

月経困難症　女性ホルモン療法の　適切な研修　
eーラーニング6時間　学会or医会

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①月経困難症　に対する　適切な管理　の意義→甲賀先生
月経困難症の概念　負の影響　適切な管理
②各疾患　の　病態と鑑別診断
③子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮筋腫　の治療
④エストロゲン、プロゲスチンと薬物の作用機序
ステロイドホルモンの基本　エストロゲン製剤　プロゲスチン製剤　エストロゲン・プロゲスチン配合剤
⑤内分泌療法の実際　（副作用、禁忌も）
内分泌療法の位置づけ　内分泌療法の実際（副作用、慎重投与、禁忌）
⑥保険制度と実際の運用
保険制度
婦人科特定疾患治療管理料　について
保険運用上の注意点について

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dys meno rrhea
不良　　　　　　月（経）　　　　　排出　（dia rrhea 下痢　gono rrhea 淋菌）

dis

不（否定　反対）
dis charge おりもの
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定義が

月経困難の　困難⇒本人が困っていれば
（主観的で病的としてOK）

月経痛ない人２０％
あっても日常生活OK50％
月経痛で鎮痛剤以上（医学的な介入）必要な人30％

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機能性≒過収縮　PGに敏感

月経時　子宮収縮（シネMRIby甲賀先生）←プロスタグランジン

3大
＋α　形態異常
先天：wunderlich 非交通性副角子宮
嚢胞性腺筋症

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現代　ライフスタイル　激変
→
男性もピンチ　女性もピンチ

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子宮内膜症→前置胎盤　早剥　しやすい

次世代にもわたる影響

Bakerバーカー仮説　生活習慣病胎児期起源仮説

閉経した後も　脳梗塞　一過性脳虚血発作　狭心症

炎症　慢性的　ダメージ！！！

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甲賀先生的子宮内膜症

time to 介入

time to diagnosis　臨床子宮内膜症
time to pregnancy

LEPグルグル　レルミナファースト

time to satisfaction

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月経困難症→臨床子宮内膜症　と診断して　介入開始

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機能性月経困難症←→器質性月経困難症

　　　　　臨床的子宮内膜症←→子宮内膜症　確定診断

月経困難→臨床的子宮内膜症→器質性月経困難症　として管理してよいのではないか

管理　質　継続して

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子宮内膜症は慢性疾患であり、生涯にわたる管理を必要とする疾患である。
個々の患者の状況に合わせて説明と同意を得ながら適切な治療方針を選択する。

患者の背景を十分に考慮する

月経手帳
一か月　一枚

セルフケア　セルフモニタリング

中長期的に継続的に質の高い医療の追求を目指したい

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好発年齢

子宮内膜症10％　月経困難　２０－　＜　子宮腺筋症　子宮筋腫　30％　過多月経　３０台後半～

それぞれの合併　３つ　
子宮筋腫ー子宮腺筋症」
子宮内膜症ー子宮腺筋症

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子宮内膜症
古典的分類　ビーチャム分類　Beecham　→　r　改訂　-ASRM 分類　アメリカ　生殖医学学会

Ⅰ期　小斑点
Ⅱ期　ダグラス窩閉鎖せず　硬結
Ⅲ期　ダグラス窩閉鎖→可動制限　卵巣腫大２倍以上
Ⅳ期　frozen pelvis 骨盤内臓器が一塊　区別つかない

ｒ－ＡＳＲＭ

癒着　２種　フィルム状か強固か

Ｒ　Ｗ　Ｂ
赤色病変　白色病変　黒色病変

病巣２種　表在か深在か

腹膜　卵巣　卵管　ダグラス

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赤色病変　活動性高い　ー　ブレブ透明水疱状

↓

黒色病変　blue berry spot ヘモジデリン沈着
B-B　blueberyyはBlack

白色病変　活動性低い　線維化　白～黄色

透明癒着→現在活動性高い

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子宮内膜症　性交痛　排便痛　慢性骨盤痛（月経時以外）

子宮内膜症10％
子宮内膜症の50％が不妊

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硬結　ダグラス窩　直腸腟中隔

CA１２５は診断→補助　感度　特異度　＜　術後のフォロー　は有用！！！

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チョコレート嚢胞　悪性化　鉄酸化ストレス
閉経後も悪性化のリスクはなくならない！　閉経したらとっておく

４０歳以上　６ｃｍ以上　で注意

子宮内膜症取り扱い規約（2010　近々変わる）→４ｃｍ以上で４０歳以上　摘出を考慮する基準

「　壁在結節　」

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子宮腺筋症は経産婦に多い！！

20－30％といわれている
分娩時に内膜と筋層の境界に生じた損傷　物理的外傷　に　直接浸潤　説

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子宮内膜症　子宮腺筋症　子宮筋腫

全部　妊娠　周産期と影響ある！！

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腺筋症　筋腫

前壁か　後壁か

子宮のどこか

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子宮筋腫

Eと　P　も関係ある

P→子宮内膜には　抑制的
P→子宮筋腫には発生　増殖

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初期の子宮腺筋症はMRIのT2強調像にてjunctional zoneが肥厚しているように見えることがある

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LEPはチョコレート嚢胞には効くことも多い
それ以外の内膜症は　ディナゲスト以上

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これからにんしんの人の（卵巣）手術では　ブルーで　卵管疎通性確認してあげるといい！！
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子宮腺筋症

ｃｍ

子宮体部１０ｃｍ　　筋層４ｃｍ
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粘膜下筋腫　TCR　適応

茎　３ｃｍ　30mm以下　50％以上内腔への突出度

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☆子宮内膜症　子宮腺筋症　子宮筋腫

婦人科で「　疼痛　」⇔子宮内膜症
子宮内膜症合併不妊

チョコ　摘出考慮基準　４０歳　4cm

超早産＝28週

TLH　3％に合併症　LAM　大量出血
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☆保険制度と実際の運用

日本の保険制度

全員　→国民　皆　保険制度
フリーアクセス
安い医療で高度な医療

病院　８０００箇所
クリニック　10万箇所　薬局6万
医師３０万人
歯科医師10万人　歯科クリニック7万
薬剤師30万

看護師：医師　４：１

看護師120万人　国民の１００人に1人
医師は国民の４００人に1人

看護師の20人に1人　が　保健師
看護師の30人に1人が　助産師

医師の

勤務医：開業医　１：２

自己負担　2割ー3割－2割ー1割
義務教育（小学校）就学以前　以後　ー　７０歳　７５歳

診療報酬
診療報酬　請求書→レセプト

療養担当規則
添付文書

健康の保持増進　妥当

正常妊娠と分娩は医療保険ではない

「　査定＝イエローの対象となる　」　

婦人科　特定疾患　治療　管理料　250点→2500円　→750円

管理を評価するために

器質性　月経困難症

患者の同意を得て

初診料

指導内容をカルテに記載

月経困難症　女性ホルモン療法の　適切な研修

適切な傷病名：
×器質性月経困難症
◎月経困難症＋子宮筋腫/子宮腺筋症/子宮内膜症/卵巣チョコレート嚢胞

薬

EP製剤
4種

EE＋ノル　ゲストレル　NG⇒プラノバール
EE＋ノルエチ　ステロン　NET　⇒ルナベル
EE＋ドロスピ　レノン　DRSP　⇒ヤーズ　ドロエチ
EE＋レボ　ノルゲストレル　LNG　⇒ジェミーナ

P製剤
ジドロ　ゲステロン　⇒デュファストン
ジエノゲスト　ジェノゲスト
レボノルゲストレル　LNG　放出　子宮内　システム　⇒ミレーナ　ミレーナは疾患名が限定されていない

第一世代　ノルエチステロン　NET
レボノルゲストレル　は第二世代　P作用強くなったがA作用も強い
第三世代　アンドロゲン活性少し下がる
第四世代　P活性低いが　アンドロゲン活性はなしにできた

DSG　デソ　ゲストレル　マーベロン

GnRH誘導体製剤　アナログ
GnRGアゴニスト⇒リュープリン、スプレキュア
GnRHアンタゴニスト⇒レルミナ（レル　ゴ　リクス）　経口投与できる！！！

レルミナ→子宮筋腫のみ　内服　食前

治療計画　最初に一回でOK　同意
説明と同意＜計画と同意

治療の効果判定
今後の治療方針

副作用・合併症の有無
日常生活の注意点

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☆内分泌療法の位置づけ（甲賀先生）

１０％子宮内膜症
３０％月経困難症

ここを治療する　月経困難症　はじまり→子宮内膜症　感性→諸悪　リスク
将来の諸悪のリスクを回避するため　月経困難症の治療が優先される

低用量　　未満　LD　ULD
中用量 0.050ｍｇ
高容量　以上

一相性と三相性

LEP/OC製剤
⇒抑制　２つ
①排卵の抑制　←FSHとLHの抑制　卵胞を成熟させない！脳下垂体へフィードバック
②子宮内膜肥厚の抑制

28日が基本　周期
最長120日　連続投与　4日間

２８日＝服用期間＋休薬期間
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処方時の注意点

当然であるが　妊娠していないことを→月経後から開始　月経●日目
身長　体重　→BMI　血圧測定
消退出血がみられない→妊娠の有無を確認

月経周期が確立≒骨成長が終了

４０歳までにLEP開始し40歳まで開始し　４０歳以上で黄体ホルモンジェノゲストを使用するのが一般的

高血圧　１６０/100 禁忌　140/90 身長投与
前兆を伴う片頭痛
前兆＝視野の真ん中のキラキラした　　点　太陽を直接目にした後のような　残像　
閃輝暗点

肥満　BMI３０→慎重投与

ピル
４W　２Ｗ　４Ｗ
「　手術前1ヶ月　禁忌　」　術後2週間　産後（授乳しない場合）は4週間
授乳中は禁忌

LEP服用中

受診時ごとの問診　
・服用状況
・効果
・副作用

不正出血→副作用だね　で片づけない　
→産婦人科であるならつねに　性器出血⇒常に悪性疾患を念頭に　鑑別

OC/LEP
VTリスク　１００００婦人・年　→何もなし3人　OC・LEP6人　妊婦12人
服用開始3か月以内が最も多くその後減少
休薬後の再開時も最初に飲むのと同じように高い

ACHES（VT発症の際の症状）→カルテに記載

D-ダイマーは陰性的中率　D-ダイマーでは血栓の予知はできない

ジエノゲスト→子宮内膜症・子宮腺筋症　×子宮筋腫

成分名：ジエノゲスト
先発　ディナゲスト　子宮内膜症＋子宮腺筋症　に伴う疼痛
ジェネリック　ジエノゲスト　子宮内膜症のみ

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☆エストロゲン、プロゲスチンと薬物の作用機序

テストステロン→アロマターゼ　顆粒膜細胞のみ　→エストラジオール
総称
ゲスターゲン≒progestogen≒progestagen≒黄体ホルモン　総称
卵胞ホルモン　エストロゲン

天然　プロゲステロン　/ E1 E2 E3 　CEE結合型エストロゲン　conjugated equine
合成　EE　エチニルエストラジオール
プロゲスチン→合成黄体ホルモンの総称

エストロゲン　妊娠の準備
プロゲストーゲン　妊娠の維持

初回通過効果　腸管→肝臓

エストロゲン製剤

テープ　エストラーナ
ゲル　ディビゲル

エストリール　ホーリン

プレマリン　結合型エストロゲン　←　妊娠馬尿　人にはない成分

SERM　選択的エストロゲン受容体　モジュレーター

クロミッド　クロミフェン

タモキシフェン　乳がん

骨粗鬆症　ラロキシフェン　エビスタ　ビビアント

ホルムストロームE
カウフマン　E＋P

MPA→黄体ホルモン
medroxy progesterone acetate
プロベラ　ヒスロン

ヒスロン２つ　5mg 200mg→大量療法　若年性子宮体癌　妊孕性温存

プロゲ　デポー　デポーは作用長く

プロゲスチンの作用スペクトル

ドロスピレノン→ニキビに良い（抗アンドロゲン）PCOS　むくみに良い（抗ミネラルコルチコイド）月経前緊張

ジドロゲステロン　デュファストン→排卵抑制しない　基礎体温上昇させない　子宮内膜症でありながら妊活妊娠

thrapeutic window
２０－４０

エストロゲン活性はOC/LEP　がHRTより　強い　代用はできない

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